Sante - Obtenir la communication de votre dossier médical

<html>

<table class="txt" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="15" width="100%">
        <tbody><tr>
          <td width="52%"><b>Nom - Prénom</b></td>
          <td width="48%">Lieu et date</td>
        </tr>
        <tr>
          <td width="52%">Adresse</td>
          <td rowspan="2" width="48%"><b>Nom et adresse de l'établissement 
          hospitalier ou du médecin qui détient les informations demandées</b><p> </p>
          <p> </p></td>
        </tr>
        <tr>
          <td width="52%"><u>Objet :</u> Communication de mon dossier médical <p>
          N° de Sécurité Sociale:</p></td>
        </tr>
        <tr>
          <td width="52%"> </td>
          <td width="48%"> </td>
        </tr>
      </tbody></table>
      <p align="left">Monsieur,</p>
      <p>En application de loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits 
      des malades, je vous prie de bien vouloir me permettre l'accès aux 
      informations contenues dans mon dossier médical. (<i>précisez 
      éventuellement les documents que vous souhaitez consulter : compte rendus 
      d'intervention, clichés ... et la période jusqu'à laquelle il faut 
      remonter</i>).</p>
      <p>Je me tiens à votre disposition pour convenir d'un rendez-vous.<br>
      (<i>ou selon le cas : Je vous prie de bien vouloir tenir à ma disposition 
      des copies de ces documents et de m'indiquer le coût de leur traitement.</i>)</p>
      <p>Dans l'attente de votre réponse, veuillez agréer, Monsieur, l'assurance 
      de mes sentiments distingués.</p>
      <p align="left"> </p>
      <p align="right"><em>Signature</em></p>
      <p style="margin-bottom: -4px;"> </p></td>
    </tr>
  </tbody></table>
  </center>
</div>

</body></html>

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